ࡱ> !$ #` bjbj5G5G W-W-u 4fXfXfXhXZd>|h\ ffff{p~Nmmmmmm$hL2uJ{22ffD6҄҄҄20ff҄2҄҄r"f[ P!N}fXbJZ4L0|\$""6$22҄22222222|2222>>>d#9>>>904d" NEW CHOICES WAIVER PARTICIPANT INFORMATION SHEET Participant Name:  FORMTEXT        DOB:  FORMTEXT       Age:  FORMTEXT        Address:  FORMTEXT        City:  FORMTEXT       State:  FORMTEXT       ZIP:  FORMTEXT        Phone:  FORMTEXT        Medicaid ID Number:  FORMTEXT        Social Security Number:  FORMTEXT        Medicare Number:  FORMTEXT        Facility Name:  FORMTEXT        Facility Phone:  FORMTEXT        Physician s Name:  FORMTEXT        Physician s Address:  FORMTEXT        City:  FORMTEXT       State:  FORMTEXT       ZIP:  FORMTEXT        Phone:  FORMTEXT        Medical Diagnosis:  FORMTEXT        Advance Directives:  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Emergency Contact Name:  FORMTEXT        Relationship:  FORMTEXT       Phone:  FORMTEXT        Address:  FORMTEXT        City:  FORMTEXT       State:  FORMTEXT       ZIP:  FORMTEXT        Case Management Agency:  FORMTEXT        Case Manager Name:  FORMTEXT       Phone:  FORMTEXT        NEW CHOICES WAIVER COMPREHENSIVE CARE PLAN Participant Name:  REF Text132 \* MERGEFORMAT   DOB:  REF Text133 \* MERGEFORMAT   Case Management Agency:  REF Text153 \* MERGEFORMAT    Participant Address:  REF Text135 \* MERGEFORMAT   City:  REF Text156 \* MERGEFORMAT   State:  REF Text157 \* MERGEFORMAT   ZIP:  REF Text158 \* MERGEFORMAT    Facility:  REF Text321   Medicaid ID:  REF Text136 \* MERGEFORMAT   Care Plan Type:  FORMCHECKBOX  Initial  FORMCHECKBOX  Annual  FORMCHECKBOX  Significant Change  Waiver Service Information HCPCSService NameProviderUnitsFrequencyBegin DateEnd DateFunding SourceT1016Pre-enrollment Case Management FORMTEXT       FORMTEXT      Total FORMTEXT       FORMTEXT      WaiverT1016Case Management FORMTEXT        FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT      Waiver FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT      Waiver FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT      Waiver FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT      Waiver FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT      Waiver FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT      Waiver FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT      Waiver FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT      Waiver FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT      Waiver Non-Waiver Service Information Service NameProviderUnitsFrequencyBegin DateEnd DateFunding Source FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMDROPDOWN  AGREEMENT: I have been presented with the options of service and service providers. I have chosen and agree to accept the services and providers identified in this care plan. I und&<>@bdfhȼzhVD9hG_hG_CJaJ"jhMCJUaJmHnHu"jh[2CJUaJmHnHu#jhznh_CJUaJhznhznCJaJjhznhznCJUaJh*MCJaJhG_CJaJh4CJaJh{CJaJhIolCJaJhhT5CJaJh8uWhW5>*CJ$aJ$h8uWh{5>*CJ$aJ$h8uWhIol5>*CJ$aJ$h8uWh,[5>*CJ$aJ$@dfh" ( d h  J N  N R T gdungdv gdG_ gdG_gd4$a$gd,[$h^`ha$gdi    " & ( 6 : < > R μ٪蛐~i^ODhhznCJaJjhhznCJUaJhG_h4CJaJ(jhG_hG_CJUaJmHnHu#j(hhG_CJUaJhhG_CJaJjhhG_CJUaJ"jh[2CJUaJmHnHu#jhznh_CJUaJhznhznCJaJjhznhznCJUaJh*MCJaJhG_CJaJh4CJaJR T V ` b d f h p r t v x įĜށoޜĜށ]ޜĜށ#jhh_CJUaJ#j4hh_CJUaJhhznCJaJhmCJaJh*MCJaJhG_CJaJhG_hG_CJaJ(jhG_hG_CJUaJmHnHuh4CJaJ"jh[2CJUaJmHnHujhhznCJUaJ#jhh_CJUaJ#      " $ 8 : < F H J L N t v x z IJxf̃TI=jhCJUaJhmh4CJaJ"jhmCJUaJmHnHu#jhhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJhmCJaJh*MCJaJhG_CJaJh@5FCJaJ"jh@5FCJUaJmHnHuh4CJaJ"jh[2CJUaJmHnHujhhznCJUaJ#j\hh_CJUaJz  " $ peSppK@h*hTCJaJh,[CJaJ#jhhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJhmCJaJh*MCJaJhG_CJaJhTCJaJh*hG_5CJaJ(jh*hmCJUaJmHnHuhIolCJaJ"jh[2CJUaJmHnHujhCJUaJ#jhhhb'CJUaJhCJaJ$ & ( < > @ J L N P R T t v 鲝vn\vvT?(jhunh[2CJUaJmHnHuhunCJaJ#jh[2h2CJUaJh[2CJaJjh[2CJUaJhunCJaJhh*CJaJhunCJaJ(jhhunCJUaJmHnHuhvCJaJ"jh[2CJUaJmHnHu#jthhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJhmCJaJ < @ : B z fhFL.6gd4 gd{ gd{gdDM gd*gdG_ gdun      * , . 8 : < ޯާzrcXFcc#jhhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJh*MCJaJhmCJaJhG_CJaJh,[CJaJ(jhunh[2CJUaJmHnHuhunCJaJ"jh[2CJUaJmHnHu#jh*MhunCJUaJh*MhunCJaJjh*MhunCJUaJhunCJaJhunhunCJaJ< > @ f h j l n zȱh`zȱh*CJaJ#jhhpLCJUaJhDMCJaJ"jh[2CJUaJmHnHu#jhhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJhmCJaJh*MCJaJhG_CJaJh,[CJaJhFQh*CJaJ(jhFQh*CJUaJmHnHu        ( * , 6 8 : @ B N P R T h j l v x z ļޙ޼rgޙU޴#jl hhpLCJUaJhFQh*CJaJ(jhFQhFQCJUaJmHnHu#jhhpLCJUaJhhmCJaJhmCJaJh*MCJaJhG_CJaJhDMCJaJh*CJaJ"jh[2CJUaJmHnHujhhmCJUaJ#j|hhpLCJUaJz | ~ "$&(02ûucӻWEW˻#j\ h[2h2CJUaJjhmCJUaJ"jhZCJUaJmHnHu"jh[2CJUaJmHnHu#j hhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJh*MCJaJhmCJaJhG_CJaJhDMCJaJh{hDMCJaJh[2CJaJmHnHu(jh{hFQCJUaJmHnHu246RTVXfh ³rg³U#j hhpLCJUaJh{h{CJaJ"jh{CJUaJmHnHu"jh[2CJUaJmHnHu#jD hhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJh*MCJaJhDMCJaJ#j h hpLCJUaJhmCJaJjhmCJUaJh{CJaJ! 468BDFJLZ^`bvxz𹧜zogU#j$ hhpLCJUaJhvCJaJh{hmCJaJ#j hhpLCJUaJh*MCJaJhmCJaJh{hDMCJaJ"jh{CJUaJmHnHuhDMCJaJ"jh[2CJUaJmHnHu#j4 hhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJ *,.468dfhjlƴѢƐѢшshYjhhznCJUaJhhIolCJaJ(jhh{CJUaJmHnHuh4CJaJ#jhhpLCJUaJ"jh[2CJUaJmHnHu#j hhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJh*MCJaJhmCJaJhvCJaJh{CJaJ68RXZSU<Bx $$Ifa$gdG_gd/ gd*M Pgdi P$-gdigdi gd*M X gdi$h^`ha$gdigdDM gd@5Fgd4l Ժ~sa~U~~sC~#jhhpLCJUaJjh[2CJUaJ#j hhpLCJUaJhhmCJaJjhhmCJUaJh*MCJaJhmCJaJh{hmCJaJ"jh{CJUaJmHnHuh4CJaJ"jh[2CJUaJmHnHujhhznCJUaJ#jhh_CJUaJhhznCJaJ"&PRVZ оznbQnEQ5QhP hP CJaJmHnHuhk~h5CJaJ jhk~h8uW5CJUaJhk~h*M5CJaJhk~h8uW5CJaJ"jh*MCJUaJmHnHu%jh*M5CJUaJmHnHuhi5CJaJh@vhi5>*CJ aJ hCJaJ"jh@5FCJUaJmHnHuhiCJaJh,[CJaJhDMCJaJhvCJaJjhhmCJUaJ)9:@AZ[\jz{ܴܴucWܴhk~hi5CJaJ"jhiCJUaJmHnHu"jhG_CJUaJmHnHuhhi5CJaJ(jhhiCJUaJmHnHuhk~h*M5CJaJhP hP CJaJmHnHuhk~h5CJaJhk~h8uW5CJaJ jhk~h8uW5CJUaJh*M5CJaJhi5CJaJ" #$%*+,:JKQRSTUɽңɈwkwwVJhhi5CJaJ(jhhiCJUaJmHnHuhh8uW5CJaJ jhh8uW5CJUaJh*M5CJaJh a5CJaJh5CJaJ jhh a5CJUaJh*M5CJaJhh a5CJaJhi5CJaJhP hP CJaJmHnHu jhk~h8uW5CJUaJhk~h5CJaJU_`aopuvƵƬ|h||T||&jh8uWhpL5CJUaJ&jhI/xhi5CJUaJjhi5CJUaJhi5CJaJh5CJaJhP hP CJaJmHnHuh5CJaJ jhh@5F5CJUaJhh@5F5CJaJhP CJaJmHnHujh[25CJUaJh[25CJaJh@5F5CJaJ:<>@Bx"$`bdxɶwwkg^RD;hi5CJaJjhi5CJUaJhH!hi5CJaJhi5CJaJhih`uhi5CJaJhAWhi5CJaJhi5CJaJhI/xhi5CJaJhznhi5CJaJ"jh*MCJUaJmHnHu%jh*M5CJUaJmHnHuhiQhi5CJaJhi5CJaJjhi5CJUaJ&jh hpL5CJUaJ $$Ifa$gdG_ kdl$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytT$b $$Ifa$gdG_ $IfgdG_xz|  ޿uuauMuu&jh@vhi5CJUaJ&jh@vhi5CJUaJhAWhi5CJaJ%jh a5CJUaJmHnHu&jh@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJhH!hi5CJaJ%jh a5CJUaJmHnHujhi5CJUaJ&jhH!hi5CJUaJ kd$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytT(*HJL`bdnprtvǾǗǾ}t`}M}A}thAWhi5CJaJ%jh a5CJUaJmHnHu&jh@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJhH!hi5CJaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j|hH!hi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJhH!hi5CJaJhi5CJaJhih`uhi5CJaJ hi5*Jt $$Ifa$gdG_ $IfgdG_  "68:DFɵޢɎޢ҉xlXxEx%jh a5CJUaJmHnHu&jhH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ hi5&jh@vhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j<h@vhi5CJUaJhi5CJaJhAWhi5CJaJjhi5CJUaJ&jjhQ.hi5CJUaJ  kd,$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytT Hp6D $$Ifa$gdG_ $IfgdG_FHJ^`blnpr󭤐}qcZFc&jh@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJhH!hi5CJaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j hH!hi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&jhH!hi5CJUaJ jhH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ  $&(246BDFH\^`ɵɡɍ҈wkWw&jhH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ hi5&jCh@vhi5CJUaJ&jh@vhi5CJUaJ&jhQ.hi5CJUaJhi5CJaJhAWhi5CJaJjhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHuDF kd$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytT`jlnpϻϭ}qcZFc&jh@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJhH!hi5CJaJ%jh a5CJUaJmHnHu&jhH!hi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJ&j"hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHuFn 2Zh $$Ifa$gdG_ $IfgdG_   "$.024HJLVXZfhjlɵɡɍ҈wkWw&j7"hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ hi5&j h@vhi5CJUaJ&jX h@vhi5CJUaJ&jhQ.hi5CJUaJhi5CJaJhAWhi5CJaJjhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHuhj kdH!$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytTϻϪwi`Li9%jh a5CJUaJmHnHu&j#h@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j%#hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ&j"hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHuj .V~ $$Ifa$gdG_ $IfgdG_  (*,.0DFHRTVXlnpz|~ݵݎxlXx&j&hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ hi5&j[%h@vhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j$h@vhi5CJUaJ&j$hQ.hi5CJUaJhi5CJaJhAWhi5CJaJjhi5CJUaJ kd%$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytT *ϻϪwi`Li9%jh a5CJUaJmHnHu&j((h@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j'hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ&j:'hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu.Rz $$Ifa$gdG_ $IfgdG_*,.0LNPRThjlvxz|ݵݎxlXx&jO+hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ hi5&j)h@vhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&jp)h@vhi5CJUaJ&j(hQ.hi5CJUaJhi5CJaJhAWhi5CJaJjhi5CJUaJ kd`*$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytT&(*,@BDNϻϪwi`Li9%jh a5CJUaJmHnHu&j,h@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j=,hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ&j+hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu*Rv $$Ifa$gdG_ $IfgdG_NPRTprtvxݵݎxlXx&j/hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ hi5&js.h@vhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j-h@vhi5CJUaJ&j)-hQ.hi5CJUaJhi5CJaJhAWhi5CJaJjhi5CJUaJ kd.$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytT"$&(<>@JLNPdfhϻϭ}qcZFc&jB1h@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJhH!hi5CJaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j0hH!hi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJ&jR0hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&Nv $$Ifa$gdG_ $IfgdG_hrtvxɵɡɍ҈wkWw&ji4hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ hi5&j3h@vhi5CJUaJ&j2h@vhi5CJUaJ&j1hQ.hi5CJUaJhi5CJaJhAWhi5CJaJjhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu kdz3$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytT "$8:<FHJL`bdnprtϻϪwi`Li9%jh a5CJUaJmHnHu&j5h@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&jW5hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ&j4hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu"Jr $$Ifa$gdG_ $IfgdG_   468ݵݎxlXx&j8hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ hi5&j7h@vhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j7hQ.hi5CJUaJ&jC6hQ.hi5CJUaJhi5CJaJhAWhi5CJaJjhi5CJUaJ kd7$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytT8BDFH\^`jlnpϻϪwi`Li9%jh a5CJUaJmHnHu&jL:h@vhi5CJUaJhi5CJaJjhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j9hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ&j^9hH!hi5CJUaJhH!hi5CJaJ jhH!hi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHuFn 2 @ $$Ifa$gdG_ $IfgdG_  " $ . 0 2 > @ B D !ݵݎ}qe\ehun5CJaJhAWhun5CJaJhI/xhi5CJaJhhi5CJaJ hi5&j <h@vhi5CJUaJ%jh a5CJUaJmHnHu&j;h@vhi5CJUaJ&j:hQ.hi5CJUaJhi5CJaJhAWhi5CJaJjhi5CJUaJ@ B kd<$$IfTlִ<x!&+/`6 jH(8 t06    44 laytTB D ! $$Ifa$gdG_gdi !!>!  $IfgdG_kds=$$IfTl֞x!&+/`6jH(8 t0644 laytT!!,!.!0!:!!@!T!V!X!b!d!f!h!|!~!!!!㮥~rd[Gd4d%jhun5CJUaJmHnHu&j?h@vhun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJhH!hun5CJaJ%jhun5CJUaJmHnHu&j?hH!hun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJ%jhun5CJUaJmHnHu&j>hH!hun5CJUaJhH!hun5CJaJ jhH!hun5CJUaJ>!f!!!!"&" $$Ifa$gdG_ $IfgdG_!!!!!!!!!!!!!!!!!!!""" """$"&"("*">"ܴ܍ytcWhH!hun5CJaJ jhH!hun5CJUaJ hun5&jAhQ.hun5CJUaJ&j@Ah@vhun5CJUaJ%jhun5CJUaJmHnHu&j@h@vhun5CJUaJ&j?hQ.hun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJhAWhun5CJaJ&"("P" $IfgdG_kd|B$$IfTl֞x!&+/`6jH(8 t0644 laytT>"@"B"L"N"P"R"f"h"j"t"v"x"z""""""ۼxjaMj:j%jhun5CJUaJmHnHu&jEDh@vhun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJ%jhun5CJUaJmHnHu&jChH!hun5CJUaJhH!hun5CJaJ jhH!hun5CJUaJhH!hun5CJaJ%jhun5CJUaJmHnHu jhH!hun5CJUaJ&jYChH!hun5CJUaJP"x""""#8# $$Ifa$gdG_ $IfgdG_"""""""""""""""#######2#4#6#8#:#<#P#ܴ܍ytcWhH!hun5CJaJ jhH!hun5CJUaJ hun5&j}FhQ.hun5CJUaJ&jFh@vhun5CJUaJ%jhun5CJUaJmHnHu&jEh@vhun5CJUaJ&jDhQ.hun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJhAWhun5CJaJ8#:#b#  $IfgdG_kdAG$$IfTl֞x!&+/`6jH(8 t0644 laytTP#R#T#^#`#b#d#x#z#|##########ۼxjaMj:j%jhun5CJUaJmHnHu&jIh@vhun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJ%jhun5CJUaJmHnHu&jHhH!hun5CJUaJhH!hun5CJaJ jhH!hun5CJUaJhH!hun5CJaJ%jhun5CJUaJmHnHu jhH!hun5CJUaJ&jHhH!hun5CJUaJb#####&$J$ $$Ifa$gdG_ $IfgdG_##############$$$$"$$$&$($D$F$H$J$L$N$b$ܴ܍ytcWhH!hun5CJaJ jhH!hun5CJUaJ hun5&j.KhQ.hun5CJUaJ&jJh@vhun5CJUaJ%jhun5CJUaJmHnHu&j>Jh@vhun5CJUaJ&j~Ih ahun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJhAWhun5CJaJJ$L$t$  $IfgdG_kdK$$IfTl֞x!&+/`6jH(8 t0644 laytTb$d$f$p$r$t$v$$$$$$$$$$$$$ۼxjaMj:j%jhun5CJUaJmHnHu&jMh@vhun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJ%jhun5CJUaJmHnHu&jAMhH!hun5CJUaJhH!hun5CJaJ jhH!hun5CJUaJhH!hun5CJaJ%jhun5CJUaJmHnHu jhH!hun5CJUaJ&jLhH!hun5CJUaJt$$$$%8%\% $$Ifa$gdG_ $IfgdG_$$$$$$$$$%% %%%%&%(%*%4%6%8%:%V%X%Z%\%^%`%t%ܴ܍ytcWhH!hun5CJaJ jhH!hun5CJUaJ hun5&jOhQ.hun5CJUaJ&jwOh@vhun5CJUaJ%jhun5CJUaJmHnHu&jNh@vhun5CJUaJ&j-NhQ.hun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJhAWhun5CJaJ\%^%%  $IfgdG_kdP$$IfTl֞x!&+/`6jH(8 t0644 laytTt%v%x%%%%%%%%%%%%%%%%%ۼ~rd[Gd4d%jhun5CJUaJmHnHu&j|Rh@vhun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJhH!hun5CJaJ%jhun5CJUaJmHnHu&jRhH!hun5CJUaJhun5CJaJjhun5CJUaJhH!hun5CJaJ%jhun5CJUaJmHnHu jhH!hun5CJUaJ&jQhH!hun5CJUaJ%%%%"&J&n& $$Ifa$gdG_ $IfgdG_%%%%%%%%&&&& &"&$&8&:&<&F&H&J&L&h&j&l&n&p&r&&ܴ܍ytcWhH!hun5CJaJ jhH!hun5CJUaJ hun5&jThQ.hun5CJUaJ&j*CJaJh@wh@w>*CJaJh@wh@w5>*CJaJh;A%h@w5>*h@w56CJaJh;A%h@w56CJaJh@wh@w56CJ aJ h;A%h@w56CJaJh;A%h@w5>*CJaJhh5CJaJ V&(*>NR&(:@TpȽȽȽȽȽȽwwȽȽh@wh@w>*CJaJh@wh@w6CJaJh@wh@w0JCJaJ#j_h@wh@wCJUaJjh@wh@wCJUaJh@wh@wCJaJh@wh@w5CJaJh@wh@w5>*CJaJh@whCJaJhCJaJh5>*CJaJ.>(p*0$a$gdf pD^p`Dgd@wgd@w & F T^gd@w^gd@w*JNb.0BJ b:HJL軳vh{qh=5CJaJh@vh=5>*CJ aJ h=h=CJaJh@wCJaJhzh=CJaJhlujhluUh@whiCJaJhCJaJh@wh@w>*CJaJh@wh@w5>*CJaJh@wh@wCJaJh@wh@w5CJaJ(JL$a$gdfgdG_$h^`ha$gdG_$h^`ha$gdfgd?6$h^`ha$gd0. 21h:p{/ =!"#$% 51h0:p= /!"#$% < 0&P1h0:pG_= /!"#$% DText132myUpdateFieldsDText133myUpdateFieldsxDText134DText135myUpdateFieldsDText156myUpdateFieldsDText157myUpdateFieldsDText158myUpdateFieldsxDText159DText136myUpdateFieldsxDText137xDText138DText321myUpdateFieldsDText160myUpdateFieldsxDText139xDText140xDText141xDText142xDText143xDText144xDText145tDCheck4tDCheck5xDText146xDText147xDText148xDText149xDText150xDText151xDText152DText153myUpdateFieldsxDText154xDText155tDeCheck1tDCheck2tDCheck33$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585/  /  / / / aytTxDText117vDText13xDText122xDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585/ aytTxDText118vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585aytTxDText113xDText113xDText119vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585aytTxDText113vDText35xDText120vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585aytTxDText113vDText43vDText44vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585aytTxDText113xDText114vDText52vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585aytTxDText113vDText59vDText60vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585aytTxDText113xDText115xDText116vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585aytTxDText113vDText75vDText76vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyjDxDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585aytTxDText113xDText124vDText84vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122$$If!vh55 5j5H5(5585#v#v #vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655 5j5H5(5585aytT$$If!vh55j5H5(5585#v#vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655j5H5(5585/  /  / / / aytTvDText35xDText120vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122D Dropdown2 State PlanUnpaidOther$$If!vh55j5H5(5585#v#vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655j5H5(5585aytTvDText43vDText44vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122D Dropdown2 State PlanUnpaidOther$$If!vh55j5H5(5585#v#vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655j5H5(5585aytTxDText114vDText52vDText13Df DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122Df Dropdown2 State PlanUnpaidOther$$If!vh55j5H5(5585#v#vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655j5H5(5585aytTvDText59vDText60vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122Df Dropdown2 State PlanUnpaidOther$$If!vh55j5H5(5585#v#vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655j5H5(5585aytTxDText115xDText116vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122Df Dropdown2 State PlanUnpaidOther$$If!vh55j5H5(5585#v#vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655j5H5(5585aytTvDText75vDText76vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122Df Dropdown2 State PlanUnpaidOther$$If!vh55j5H5(5585#v#vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655j5H5(5585aytTxDText124vDText84vDText13Df Dropdown1 DailyWeeklyMonthlyAnnuallyxDText122xDText122Df Dropdown2 State PlanUnpaidOther$$If!vh55j5H5(5585#v#vj#vH#v(#v#v8#v:Vl t655j5H5(5585aytTMDyK 6http://health.utah.gov/medicaid/stplan/bltc/NC/nc.htmyK lhttp://health.utah.gov/medicaid/stplan/bltc/NC/nc.htm@@@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k(No Listj@j i Table Grid7:V04@4 iHeader  !4 @4 iFooter  !H"H * Balloon TextCJOJQJ^JaJ4U@14 f Hyperlink >*phU!4k z v vU! 234[] %'PR JL34acIKSU!<BOX^hs|%:N`t  " # 7 K _ s   + ? F G [ o   ) ; O c j k   % 9 M _ s   ! " A N W ] g r { (<Pbv%&:Nbt%78L`t#7IJL9:GCNoh{8@lt &!Q!V!$$$^$$$^$$^$$^$$^$$^$$^$$^$$^$^$$^$$^$$^$$^$$^$$^$$^$$$$^$$^$$^$$^$$$^$@8@8s@8s@8^@8s@8^@8s@8^@8v: v: v:pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j j ^pv:Pv:v:`v:v:u:@8^@8v: v:pv:Pv:v:`v:v:u:j ^pv:Pv:v:`v:v:Zj ^pv:Pv:v:`v:v:u:j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j ^pv:Pv:v:`v:v:u:j ^pv:Pv:v:`v:v:u:@8GV@8s@8^@8^@8j@8^@8^@8j@8^@8j66GV6v:6GV6s6s6s6s6s6s6s6s6s6s6s6s6s6s6s6s6s6.61 6s6s6s6s6s6s6s$^6^66s 234[] %'PR JL34acIKSU!<BOX^hs|%:N`t  " # 7 K _ s   + ? F G [ o   ) ; O c j k   % 9 M _ s   ! " A N W ] g r { (<Pbv%&:Nbt%78L`t#7IJL%9:GCNoh{8@lt u w x z { } ~ %!&!Q!R!S!V!0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000000000000000000000000000000 0 00000000@000@000@000@0000@0@0@00@0@00_ 234[] %'PR JL34acIKSU!<Bhs|%:N`t  " # 7 K _ s   + ? F G [ o   ) ; O c j k   % 9 M _ s   ! g r { (<Pbv%:Nbt%7L`t#7I%9:GCNoh{8@lt u w z } %!Q!R!V!000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00 00 00 000000000000000000000000000000000CT3Uw00000000000000j00j00*00+00 00 j00*j0000j0000+00 j0 0+j0 0*j0 0)j00'00/ 0000/ 0 0 0 0y 0 0x 0 0v j00 00/ 0 03 0 03 0 03 0 01 j00j0000p j00j00001 001 001 j00j0 0j0 0j0 0j0 0j0000- 00- 00- 00+ j00j000#0b j00j00j00j00j000 0) j00j00j00j00j000'0' 0'0' 0'0' 0'0% j00 j00 030T j00 j00 0-0% 0-0% 0-0% j00j00j00j00 j00 j00 050! 050! 050! 050 j00j000C0F j00j00j00j00j000<0 j0"0j0"0j0"0j0"0j0 0j00*00+00 00 j00*001 j00j0 0j0 0j0 0j0 0j0000- 00+ j00j000#0b j00j00j000 0) j00j00j00j00j000'0' 0'0% j00 j00 030T j00 j00 0-0% j00j00j00j00 j00 j00 050! 050 j00j000C0F j00j00j000<0 j0"0j0"0j0"0j0"0j0 000@0\000000 00 00 0000 00 00 00000000000000000000000000E8@0@0@0@0@0pr@0@0@0@0CT3UwCT3Uw@0(00 __R z $ < z 2lUxF`*Nh8!!>""P##b$$t%%&&'')" !"#$&'()*+/13679;=?ACEGIKMOQSWY[]_acegikmoq 6 DFhj@ B !>!&"P"8#b#J$t$\%%n&&''((%,-.02458:<>@BDFHJLNPRTUVXZ\^`bdfhjlnprGSYcou}#<HNkw} 6BHS_eo{*MY_r~5AG_kq{ 9@[z#+JQ`ou %17:FLN^`lrt    # / 5 7 C I K W ] _ k q s     # ) + 7 = G S Y [ g m o {    ! ' ) 9 ; G M O [ a k w }     # % 1 7 9 E K M ] _ k q s       &(4:<HNP`bntv #&28:FLNZ`brt #%58DJLX^`lrt !#/57GJU!FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG G FFFFFFFFFFG$G$G$FFFFFFS$FFFFFFS$FFFFFFS$FFFFFFS$FFFFFFS$FFFFFFS$FFFFFFS$FFFFFFS$FFFFFFS$FFFFFS$FFS$FFFS$FFS$FFFS$FFS$FFFS$FFS$FFFS$FFS$FFFS$FFS$FFFS$FFS$X@  ;<@H 0(  .;@(  HB  C D!HB  C D$HB   C D HB   C D%HB   C DHB   C D"HB   C D#HB  C DHB  C D,HB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C D HB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C D HB  C D HB  C DHB  C DHB " C DHB # C DHB $ C DHB % C DHB & C DHB ' C DHB ( C DHB ) C DHB * C DHB + C DHB , C DHB - C DHB . C DHB 0 C D(HB 1 C D*HB 2 C D+HB 3 C DHB 4 C D)HB 8 C D&HB 9 C D'HB : C D HB ; C D B S  ?[%PJaIS%U!u"t-t! t u"t"tttXt u"t " t "tp"t:"t;"tRu"t` f"t#f"t:it"t$ u"t3 u" t+ W"t*u"t)t% u"t("t'tt&+Zt,0 "t-"t.~ %t'Q7t Qt tt .B7t &,tt NF$t8*t9-t0t4t1t2t.,2t8Text132Text133Text134Text135Text156Text157Text158Text159Text136Text137Text138Text321Text139Text140Text141Text142Text143Text144Text145Check4Check5Text146Text147Text148Text149Text150Text151Text152Text153Text154Text155Check1Check2Check3Text117Text13Text122Text118 Dropdown1Text113Text119Text35Text120Text43Text44Text114Text52Text59Text60Text115Text116Text75Text76Text124Text84 Dropdown2Gb~<l 7TpNs5`|&N8 L \ p    & V!  !"#$%&'()*+,-./01234567Zv$O~If+`Hr 8_J ^ n  $ 8 V![{%(U]`pwu u w w x x z { } ~ S!V!RU<>u u w w x x z { } ~ S!V!::3+A[$+R`vL t u u w w x x z { } ~ S!V!:[{+K`pu u w w x x z { } ~ V!4p^w,~a ^.x/^.Y4MfJXNBT_xh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHh\ \ ^\ `OJQJo(hHh,,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohll^l`OJQJo(hHhh^h`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hh^h`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.  \ ^ `\o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hTT^T`OJQJo(hHh$ $ ^$ `OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohdd^d`OJQJo(hHh44^4`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.,~a Y4MBT_x/4p^fJXfJX/ 500Re: Tĩ00:                   K$                          o=CB*MpL I >29%P b'Y)/[2?6TE@5FDMTWz,W8uW G\]G_Iolun@w0yEjzk~ZM_ zn8 0.*iFQ+n4lu/MY a[wAfvVTE(=L,[{*m<BOX^hs|%:N`t  " # 7 K _ s   + ? F G [ o   ) ; O c j k   % 9 M _ s   ! A N W ] g r { (<Pbv%&:Nbt%78L`t#7IJV!V+TemplateProject.ThisDocument.myUpdateFields+TEMPLATEPROJECT.THISDOCUMENT.MYUPDATEFIELDS@TYPTT U!00 000$@0000"0$0&0(0UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1hcda2F::u!4de e 3QHP ?,[*+NEW CHOICES WAIVER CLIENT INFORMATION SHEETVickiJStewart$      Oh+'0$ 8D d p | ,NEW CHOICES WAIVER CLIENT INFORMATION SHEETVickiNCW Care Plan.dot JStewart3Microsoft Office Word@G@θ`@<[M}@VyN}՜.+,D՜.+,X hp|  :e  ,NEW CHOICES WAIVER CLIENT INFORMATION SHEET Title 8@ _PID_HLINKSAA6http://health.utah.gov/medicaid/stplan/bltc/NC/nc.htm  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~     "#/&'()*+,-.0Root Entry F@i#N}%@Data "a1Table WordDocumentSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8Macros PN}P!N}VBAPN}PN}ThisDocument 5_VBA_PROJECTk dirCPROJECTwmK)  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJMNOPQRTLTl~#xME (SLSS<N0{00020906-0000-0000-C000-000000000046}(%  x %` ---0H00G "   *0 `h$p  0 myUpdateFields Macrovc$ Macro created 2/21/2007 by JStewartion]p] "%$%&!!(' erfa  "!*IEDMLO_H !,B@. !0. oAttribute VB_Name = "ThisDocument" Bas0{00020P906-0C$0046} |GlobalSpacFalse dCreatablPredeclaIdTru BExposeTemplateDerivBustomizD2Sub myUpdFields() ' Macro3  ci52/21/2007 by JStewart Dim pRange As Wor d. iLink Long = Act`.Seons(1).Header#.StoryTypFor Each8InN s ^D2).?.GCC ASet=.Next Loop Until Is NpothiA8A E End ] ay  *\G{000204EF-0000-0000-C000-000000000046}#4.0#9#C:\PROGRA~1\COMMON~1\MICROS~1\VBA\VBA6\VBE6.DLL#Visual Basic For Applications*\G{00020905-0000-0000-C000-000000000046}#8.3#0#C:\Program Files\Microsoft Office\OFFICE11\MSWORD.OLB#Microsoft Word 11.0 Object Library*\G{00020430-0000-0000-C000-000000000046}#2.0#0#C:\WINDOWS\system32\stdole2.tlb#OLE Automation(*\G{2DF8D04C-5BFA-101B-BDE5-00AA0044DE52}#2.3#0#C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\OFFICE11\MSO.DLL#Microsoft Office 11.0 Object Library G ThisDocument01479613efThisDocument~r DfJI `'WordkVBAWin16~Win32MacVBA6#Project1 stdole`TemplateProjectE ThisDocument< _EvaluateOfficeuDocumentjmyUpdateFieldspRangeRange iLinksPActiveDocument\SectionsHeaders" StoryType] StoryRanges Fields7UpdateNextStoryRangeעH ڱ0* pHdTemplateProjectQH@  = | G J< 9stdole>stdoleP h%^*\G{00020430-C 0046}#2.0#0#C:\WINDOWS\system32\e2.tlb#OLE Automation0EOfficEOficEE2DF8D04C-5BFA-101B-BDE5EAAC42Egram Files\@CommonMicrosoft Shared\OFFICE11\MSO.DLL#M 11.0 Ob LibraryK׈ThisDocumentGTisDcum7n]* 2 HB1BxrBE,!~"B+BBThisDocumentThisDocumentID="{613EA3C0-588C-4EC7-8B06-D0498D8E94E2}" Document=ThisDocument/&H00000000 Name="TemplateProject" HelpContextID="0" VersionCompatible32="393222000" CMG="4745AC77B4F9FFFDFFFDFFFDFFFD" DPB="8E8C6530EB303331333133" GC="D5D73E85C2CDC3CDC332" [Host PROJECT LCompObjSqExtender Info] &H00000001={3832D640-CF90-11CF-8E43-00A0C911005A};VBE;&H00000000 [Workspace] ThisDocument=22, 29, 752, 576, Z   FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q